PIV-Bulletin 2012-2, MRSA – Infectieziekten, deel II

MRSA – Infectieziekten, deel II

J.H. Vijfhuizen – Cunningham Lindsey

In PIV-Bulletin 2008, 2 schreef ik over legionella onder de titel: “Infectieziekten. Een sluipend fenomeen!”. Inmiddels schrijven we 2012. Het risico op verspreiding van de legionella bacterie lijkt goed onder controle te zijn. De overheid heeft een uitgebreid stelsel van wetgeving gerealiseerd waar een strak controle beleid deel van uitmaakt wat goed lijkt ingebed en nu ook deel uitmaakt van RIE’s (Risico Inventarisatie en Evaluatie) van bedrijven, instellingen, hotelketens, zwembaden, etc. In de afgelopen jaren is het controlebeleid dan ook bijgesteld en het toezicht wat versoepeld.

De zeecontainers uit het Verre Oosten komen nog steeds binnen, en ook op dat punt is er regelgeving, controle en toezicht. Het ontgassen van containers met methylbromide om neurotoxische effecten op werknemers tegen te gaan, komt nog steeds voor maar de risico’s zijn meer inzichtelijk en er worden dan ook weinig arbeidsongevallen gemeld. Of het beleid gericht op controle en toezicht dat voor een uitbraak van de MRSA bacterie geldt, voldoende efficiënt is, mag u voor u zelf – na lezing van dit artikel – uitmaken.

Beroepsziekte/zorgplicht

Als ik me beperk tot het risico op MRSA binnen zorgcentra, en gemakshalve de veehouderij buiten beschouwing laat, loopt de patiënt of bewoner van een zorginstelling dus risico. Aan datzelfde risico wordt echter het verzorgende en verplegend personeel, in de uitoefening van hun werkzaamheden, ook blootgesteld. Instellingen hebben dus een zorgplicht die zich voor zowel richt op de patiënten en bewoners als maar ook het personeel.

In geval van een opgelopen besmetting die daadwerkelijk leidt tot een infectieziekte met een concreet ziektebeeld, komt het personeel van een zorginstelling dan al snel uit bij art. 7:658 BW, werkgeversaansprakelijkheid. Ten opzichte van patiënten en bewoners moet in een voor-komend geval de onrechtmatige daad op grond van art. 6:162 BW worden beoordeeld. Maar zijn we er dan al? Verderop in dit stuk wil ik daar graag nader op in gaan, eerst even een bredere schets van het onderwerp op zich.

MRSA

De bacterie luistert voluit naar de naam Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus, informeel ook wel ‘ziekenhuisbacterie’ geheten. Stafylokokken zijn grampositieve kogelbacteriën die in druiventrosvorm liggen (staphyle is Grieks voor druiventros). Stafylokokken bevinden zich op de huid of in slijmvliezen, en dan vooral de neus.

De resistentie van de bacterie berust op de aanwezigheid van een bepaald gen. Dit gen is zodanig geëvolueerd, dat er een ongevoeligheid voor antibiotica bestaat. De aandacht zal primair uitgaan naar de staphylococcus aureusinfecties (SA-infecties), omdat die bacterie verschillende klinische ziektebeelden kan veroorzaken die tevens epidemische vormen kunnen aannemen, waarbij de ziektebeelden sterk kunnen wisselen.

Zonder daar al te uitgebreid op in te gaan kunnen de infecties worden onderverdeeld in huidinfecties en invasieve (inwendige) infecties. Verder is de bacterie grofweg bij 25% van de gezonde mensen altijd aanwezig, bij 50% soms en bij weer 25% nooit. Er is dus een onderscheid tussen dragers, intermitterende dragers en niet-dragers.

Verder is er onderscheid tussen community acquired MRSA (onder de bevolking) en hospital acquired MRSA (in zorginstelling) en in feite ook MRSA overgebracht door varkens en mestkalveren.

Infectie en ziektebeelden

Infecties kunnen zowel exogeen als endogeen zijn. Bij endogene infecties kan dragerschap door een verminderde weerstand aanleiding geven tot verschillende soorten infecties van de huid. Een exogene infectie kan zich uitbreiden tot een bacteriëmie, met kans op sterfte.

Er is geen incubatieperiode te noemen want men kan al korter of langer drager van de bacterie zijn voordat er klachten ontstaan.

Verder moet dan nog onderscheid worden gemaakt tussen (MR)SA kolonisatie of dragerschap en (MR)SA-infectie. Bij kolonisatie of dragerschap is de bacterie langdurig bij een persoon aanwezig. Kolonisatie kan leiden tot infectie maar dat hoeft niet. De infecties kunnen variëren van huidinfecties, bijvoorbeeld een steenpuist of krentenbaard, de inwendige van een bloedbaaninfectie en botinfectie (osteomyelitis) tot toxische ziektebeelden, zoals voedselintoxicaties en immuniteit.

Onderzoek

De Microbiologische Laboratoria in Nederland zenden sinds 1989 één MRSA-isolaat van iedere patiënt of medewerker naar het RIVM. Het RIVM onderzoekt dit monster vervolgens kosteloos. Inzenders worden gevraagd een vragenlijst in te vullen voor ieder isolaat. De vragenlijst bevat naast beknopte epidemiologische gegevens ook vragen over mogelijke besmettingsroutes en meer in het bijzonder tot welke categorie de MRSA-drager behoort. Het gaat daarbij dan om de categorieën I tot en met IV, ik kom daar nog op terug.

In 2010 hebben 65 laboratoria in totaal 3262 unieke MRSA-isolaten ingestuurd naar het RIVM, een stijging van 10% ten opzichte van 2009. Het aantal isolaten niet afkomstig door besmetting via vee steeg van 1826 in 2007 tot 2013 in 2010. Het lijkt er op dat de risicogroep in kaart is gebracht. Het percentage mensen met MRSA dat uit een buitenlands ziekenhuis kwam, is in 2010 gedaald naar 5,5%. In 2008 en 2009 was dat percentage 9%.

Binnen de zorg hanteert de overheid het adagium ‘search and destroy’. De methode daarbij is het contactonderzoek, met als tegenhanger daarvan massa screening.

Contactonderzoek onderscheidt zich van massa screening, doordat bij die methode zo concreet mogelijk wordt nagegaan welke personen besmet kunnen zijn, die dan vervolgens onderzocht worden. Het onderzoek is beperkter van omvang en dus ook van kosten.

Het voordeel bij massa screening is dat er niemand wordt overgeslagen en dat verspreiding en begrenzing van MRSA-dragers binnen een relatief korte tijd in beeld kan worden gebracht.

Het voordeel van bron- en contactonderzoek kan zijn dat minder afdelingen hoeven te worden gesloten; het is dus minder ingrijpend en er bestaat een kans dat besmetting pas in een later stadium wordt ontdekt. De onderzoekskosten is voor zorginstellingen een factor van belang omdat men een eigen risico draagt en op basis van nacalculatie bij de Nederlandse Zorgautoriteit een vergoeding voor een leegstandsdag kan aanvragen.

‘Verdachte locaties’

De bacterie verspreidt zich gemakkelijk tussen groepen mensen die zich dicht bij elkaar bevinden, daarbij kan dan worden gedacht aan ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen, echter ook kinderdagcentra en scholen. In 2009 registreerde het RIVM ongeveer veertig ‘populaties’ van bacteriën in zorgcentra, in de landen om ons heen is dat aanmerkelijk hoger.

Het RIVM behandelt in het Themanummer MRSA van oktober 2011 gevallen van besmettingen in een drietal verzorging/verpleeghuizen, een instelling voor verstandelijk gehandicapten en het risico op verspreiding via huisartsenpraktijken. De besmettingen binnen de zorgcentra vonden allen in 2010 plaats. Het risico van besmetting via een huisartsenpraktijk is nog nauwelijks onderzocht, aldus het RIVM. De besmetting in zorginstellingen werd afhankelijk van de situatie onderzocht door middel van massa screening dan wel bron- en contactonderzoek.

Ook in het afgelopen jaar zijn er verschillende gevallen van besmetting geweest, met gezondheidsrisico’s voor zowel patiënten, bewoners als personeel. Zelf heb ik onderzoek gedaan naar de wijze waarop een zorginstelling, na een MRSA uitbraak in 2011, heeft gehandeld en hoe men de uitbraak kon beheersen en uiteindelijk indammen. Een Twents ziekenhuis kondigde vorig jaar augustus nog een opnamestop af naar aanleiding van een uitbraak en nam vervolgens zelf maatregelen tot beheersing en indamming.

Verder werd in het afgelopen jaar een ziekenhuis in Rotterdam getroffen door een uitbraak van de klebsiella oxa-48 bacterie, ander beestje, net zo geniepig. De omvang, duur en ernst van de uitbraak was vermijdbaar, concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in haar onderzoek. Men onderkende de situatie onvoldoende en nam vervolgens niet de juiste maatregelen, waardoor de uitbraak onnodig lang heeft geduurd en een grote groep patiënten onnodig is blootgesteld aan gezondheidsrisico’s. Het gaat wel om een groep van 4000 mensen waarbij een aantal door de bacterie is overleden. Na melding aan de inspectie en ondanks hulp van RIVM en een ander ziekenhuis bleek men nog niet in staat zelf de maatregelen te treffen die nodig waren om de uitbraak tot staan te brengen en de infectiepreventie snel en tijdig op een acceptabel niveau te brengen. Vervolgens is door IGZ tijdelijk verscherpt toezicht ingesteld voor de veiligheid van de patiënten. Wat dit voor gevolgen voor één van de bestuurders heeft gehad, is bij u wel bekend. In de zaak die ik in behandeling had was de bestuurder hetzelfde lot beschoren.

Instanties en regelgeving

De Wet Publieke Gezondheid is in december 2008 inwerking getreden. Met deze wet vervallen de Infectieziektewet, de Wet collectieve preventie volksgezondheid en de Quarantainewet. Clusters van MRSA-infecties van buiten een ziekenhuis moeten worden gemeld zijn meldingplechtig, wanneer sprake is van minstens twee besmette personen. Voor MRSA-kolonisatie en infectie binnen een ziekenhuis ontstaan, geldt geen meldingsplicht.

Na signalering worden huisartsen geïnformeerd en doet het RIVM onderzoek naar de gevonden bacterie. Instellingen dienen landelijke richtlijnen te gebruiken voor infectieziekten zoals MRSA. Hierin staat hoe de infectieziekte geïnventariseerd en onderzocht moet worden en hoe de instelling moet omgaan met de overdracht van een besmette patiënt van bijvoorbeeld een ziekenhuis naar een verpleeghuis.

Bij ziekenhuizen ligt de verantwoordelijkheid bij de afdeling infectiepreventie, in geval van verzorgingshuizen bij de GGD en bij verpleeghuizen bij de instelling zelf. Op haar beurt meldt de GGD een uitbraak aan het Centrum Infectieziektebestrijding (Cib) en ziet tot slot de IGZ toe op de signalering, preventie en bestrijding. De Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) ondersteunt de regionale bestrijding. Het LCI is weer onderdeel van het Cib.

WIP-richtlijn

De Werkgroep Infectie Preventie (WIP) heeft voor zowel ziekenhuizen, alsook verpleeg- en verzorgingstehuizen een richtlijn opgesteld. De richtlijn stamt uit 2007 en wordt binnenkort herzien.

Volgens de richtlijn Verzorgingshuis dient, wanneer er bij twee of meer bewoners of medewerkers MRSA is aangetoond, bij de bewoners van dezelfde afdeling een kweek te worden afgenomen.

Screening van medewerkers vindt plaats op geleide van hun blootstelling aan besmette bewoners. De richtlijn Verpleeghuizen komt aardig overeen met die voor verzorgingshuizen, en ziekenhuizen, maar kent nog een extra paragraaf voor bacteriologisch onderzoek.

De richtlijnen kennen de volgende risicoklassen:

Categorie I        Bewezen MRSA-drager

Categorie II       Hoog risico op dragerschap
                        – patiënten afkomstig van buitenlandse ziekenhuizen
                        – beroepsmatig werken op veebedrijven

Categorie III      Matig risico op dragerschap
                        – opname > 2 maanden in buitenlands ziekenhuis

Categorie IV     Geen risico op dragerschap

In geval van categorieën I en II gelden de volgende maatregelen bij verpleging: verpleging eenpersoonskamer met sluis; het dragen van wegwerphandschoenen door personeel; het gebruik van beschermende kleding; hygiëneregels; en beperking van contactmomenten van patiënten voor bezoek en verpleging.

Als categorie III wordt geen isolatie toegepast. Wel verricht men aanvullend microbiologisch onderzoek en is er verpleging in een eenpersoonskamer.

De richtlijn stelt verder regels ten aanzien van het houden van verschillende controlekweken. Voor de werknemer geldt dat hij of zij de werkzaamheden pas weer mag hervatten als alle drie sets controlekweken negatief zijn. Verder regelt de richtlijn het instellen van het ‘infectiebeheersteam’, het rapporteren aan de Raad van Bestuur en de IGZ, het communiceren binnen en buiten de eigen organisatie, een goede verslaglegging van de uitbraak, het duidelijk maken van verantwoordelijkheden en de meldingsplicht aan de arts infectieziekten van de GGD.

LCI richtlijnen

Het LCI heeft in april 2009 een richtlijn uitgegeven. Deze richtlijn is gewijzigd en gepubliceerd in 2011 en behandelt vooral community acquired infecties, welke voornamelijk huidinfecties betreffen. Ik laat dat aspect even voor wat het is. De richtlijn beschrijft de uitvoering van het bron- en contactonderzoek en gaat dieper in op de werkwijze bij bronopsporing, het bepalen wie onderzocht moeten worden en dan met name gericht op clusters van MRSA in ziekenhuizen, verzorgings- en verpleeghuizen.

Reiniging en desinfectie zijn een belangrijk onderdeel bij de bestrijding en worden omschreven in een aparte richtlijn van het LCI waarin een aantal standaard methoden worden uitgewerkt.

Daarbij kan worden gedacht aan droog en nat reinigen, de werkvolgorde van het reinigen, het onderhoud van schoonmaakmateriaal, chemische desinfectie, gebruik van handschoenen en bril, thermische desinfectie, wonddesinfectie en tot slot het sterilisatieproces.

Juridisch beoordelingskader

In de inleiding van dit artikel vroeg ik me al af of we er waren met bepaling van de grondslagen in geval van een besmetting. Patiënten en bewoners zouden zich kunnen beroepen op onzorgvuldig handelen of nalaten, personeel van zorginstellingen kunnen eenvoudigweg de werkgever aanspreken ingeval van een opgelopen van een besmetting en dus beroepsziekte.

De vraag is echter waar het verwijt ligt:

–       Kan worden nagegaan wanneer en hoe de besmetting heeft plaatsgevonden?Voor dragers is de bacterie blijkbaar geen probleem, anders kan het zijn voor kwetsbare groepen mensen, ouderen, zuigelingen, etc.

–       Kan een ziekenhuis of zorg-/verpleeghuis aansprakelijk worden gehouden vanwege het simpele feit dat er een besmetting heeft plaatsgevonden, overgebracht door een drager?

–       Kan sowieso de oorsprong van de uitbraak worden gelokaliseerd?

–       Hoe heeft de zorgplicht jegens de eigen werknemers invulling gekregen?

De gevolgen kunnen wel desastreus zijn. Er zijn jaarlijks toch behoorlijk wat besmettingen, die dus zelfs aanleiding kunnen zijn tot vroegtijdig overlijden; in ieder geval gezondheidsschade tot gevolg kunnen hebben.

In de rechtspraak heb ik eigenlijk niets kunnen vinden, behalve een uitspraak van de Rechtbank Rotterdam¹ waarin aangehaald wordt dat de betreffende arts – die overigens een borstvergrotende operatie had uitgevoerd – dit had gedaan zonder dat hij daarvoor eigenlijk bevoegd was. Eén van de klachten waarover het tuchtcollege zich daarnaast heeft uitgelaten betrof de inrichting van de behandelkamer die niet voldeed aan de eisen die daaraan worden gesteld in het kader van de WIP richtlijnen, gericht op MRSA.

Het lijkt me dat patiënten en bewoners houvast moeten zoeken bij de maatregelen die door een zorginstelling – na een uitbraak – zijn genomen en de zorgvuldigheid waarmee men heeft gehandeld. Voor medewerkers geldt eigenlijk hetzelfde waarbij alleen het beoordelingregime wat anders ligt. Hoe zit het echter in het voortraject, voorafgaand aan de uitbraak? Werkt men volgens protocol, is het personeel daarin volledig geïnstrueerd? Hoe heeft de zorginstelling het toezicht en de controle georganiseerd? Een MRSA uitbraak heeft primair te maken met hygiëne, hoe zijn op dat vlak de protocollen; is er ook samenhang tussen de protocollen? Het is bekend dat het werken in de zorg de laatste jaren behoorlijk onder druk staat, het risico van een uitbraak ligt daarmee op de loer. Hoe liggen de afspraken tussen een zorginstelling en een extern schoonmaakbedrijf? Werkt men volgens protocol? en wie controleert dat? …

Ik ben benieuwd of de kennis van MRSA en de mogelijkheid volgens protocollen te werken de komende jaren zodanig is dat uitbraken nog verder kunnen worden teruggedrongen of toch juist een vlucht nemen. Geldt dat niet voor MRSA, dan mogelijk wel voor een ander virus of bacterie? Het aansprakelijkheidsonderzoek is gelet op alle aspecten naar mijn mening gecompliceerd, anderzijds zijn er ook voldoende aanknopingspunten die langs de beoordelingslat gelegd kunnen worden en blijft het naar mijn mening interessante materie.

(Bron: RIVM, Infectieziekten Bulletin, Themanummer MRSA, oktober 2011.)

^1.         24 november 2010, LJN BO7879 335162 HA ZA 09-19.