PIV-Bulletin 2012-6, Verzekeraars mogen niet klagen

Verzekeraars mogen niet klagen – Centraal Tuchtcollege 26 juni 2012 C2011.3061

C. Visser – Reaal Verzekeringen

Expertiseartsen hebben grote invloed op de afwikkeling van letselschaden. Dat is vooral het geval bij niet of minder goed objectiveerbare letsels. Nodig is dat de arts/specialist op grond van diens deskundigheid een betrouwbaar oordeel geeft.

Een behandelend arts neemt een geheel andere plaats in dan een deskundige. De behandelaar moet uitgaan van wat de patiënt hem vertelt. Rechters schakelen een deskundige met een heel ander doel in, beoordelen of wat de benadeelde zegt wel juist is. Een deskundige moet kritisch en onbevooroordeeld zijn. Dat is moeilijk voor een arts, die nu eenmaal gewend is zijn patiënt te helpen.

Laat een arts de mening van de benadeelde zwaarder wegen dan wat hij zelf objectief kan vaststellen, dan begeeft hij zich op een hellend vlak.

Partijen moeten vertrouwen kunnen hebben in de bevindingen van de deskundige. Zij gaan er vanuit dat als deze een fout maakt, zij hem met hulp van een tuchtcollege terecht kunnen wijzen. Dat verstevigt het vertrouwen in een hoogstaande rapportage.

Op 26 juni 2006 verklaarde het Centraal Tuchtcollege een aansprakelijkheidsverzekeraar echter niet ontvankelijk in een klacht tegen een neuroloog die mede in opdracht van de verzekeraar als deskundige optrad. Daarmee bleef het identieke oordeel van het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam d.d. 10 mei 2011, zaaknr. 11/003, in stand.

De feiten

Benadeelde liep bij een ongeval in 2003 letsel aan een arm op. Hij had een flinke voorgeschiedenis.

Vanaf 1983 was hij al arbeidsongeschikt in verband met rugklachten. Na een fractuur van de pols in 1986 liep hij een dystrofie op. Bij een herbeoordeling door UWV in 1996 was sprake van een symptomatische dystrofie aan zijn gehele linkerarm met volledig functieverlies van de arm.

Een half jaar voor het ongeval vond een nieuwe verzekeringsgeneeskundige evaluatie plaats. De rugklachten waren ongewijzigd aanwezig en de linkerarm was nog steeds a-functioneel. De arbeidsongeschiktheid bleef gehandhaafd op 80-100%.

In het kader van een expertise benoemden de benadeelde en de verzekeraar een neuroloog als deskundige.

De neuroloog oordeelde: “De thans bij betrokkene aanwezige klachten en verschijnselen waren niet voor het ongeval aanwezig en het is niet zo waarschijnlijk dat hij deze klachten en verschijnselen gekregen zou hebben indien hem het ongeval niet was overkomen. Wat dat betreft kan zijn huidige situatie wel beschouwd worden als een gevolg van het ongeval op 26 augustus 2003.

Toch was zijn situatie voordien niet helemaal normaal. Reeds na een polsfractuur links in 1986 had hij het beeld ontwikkeld van een sympathische reflexdystrofie (of een Complex Regionaal Pijnsyndroom) in de linkerarm en hand met als gevolg dat er een ‘afunctionele’ arm was ontstaan, beschreven in verschillende verzekeringsgeneeskundige rapportages.

Echter, door de jaren heen heeft betrokkene zijn werkzaamheden bij de Technische Dienst en een bureau Algemene Zaken van een transportbedrijf adequaat kunnen verrichten, zonder noemenswaardig ziekteverzuim, terwijl zijn toestand in 2002 zodanig was dat hij vanaf januari 2002 gewerkt heeft als zzp’er, zelfstandig klusser en schilder. Op grond daarvan moet vastgesteld worden dat de functiestoornis in de linkerhand en arm (namelijk als gevolg van een val in 1986) niet zodanig was dat hij geen werkzaamheden meer kon verrichten. Thans is dit volledig onmogelijk geworden.”

De neuroloog concludeerde op grond van deze overwegingen tot volledig ongevalsgevolg. De aansprakelijkheidsverzekeraar was van mening dat de conclusie niet werd gedragen door neurologische bevindingen. De overwegingen waren niet van neurologische, maar van arbeidsdeskundige aard. Dat is niet de discipline van een neuroloog. De feiten konden de overwegingen niet dragen.

Betrokkene was voor en na het ongeval 80 tot 100% arbeidsongeschikt. Alleen binnen de ruimte tussen de 80 en 100% had betrokkene een bij UWV bekend inkomen. Naar de beperkingen in het werk was geen onderzoek gedaan. Naast zijn uitkering mocht hij dus 20% inkomsten hebben. De verzekeraar meende daarom dat de conclusie ook inhoudelijk onjuist was. Verzekeraar diende een klacht in bij het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam. De klacht hield in dat de neuroloog bij de beantwoording buiten zijn deskundigheid was getreden. Hij had niet mogen oordelen over de arbeidsmogelijkheden van betrokkene en daaraan geen conclusie mogen verbinden.

Het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam

Art. 65 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) bepaalt in lid 1 onder andere dat een klacht kan worden ingediend door:

a)     degene die aan degene over wie wordt geklaagd, een opdracht heeft verstrekt (lid 1b, CV),

b)    een rechtstreeks belanghebbende (lid 1a, CV).

Op het eerste gezicht lijkt de ontvankelijkheid buiten twijfel te staan. De belangen van benadeelde en verzekeraar waren in wezen hetzelfde: vaststelling van de mate van invaliditeit voor beoordeling van de financiële gevolgen. Dat belang hadden zij beiden rechtstreeks. Zij gaven de opdracht gezamenlijk.

Op grond van de Memorie van Toelichting op de Wet BIG meent het tuchtcollege anders en oordeelt met verwijzing naar de Wet BIG dat de verzekeraar niet als opdrachtgever kan worden aangemerkt: “Volgens de MvT, Kamerstukken II, 1985/1986, 19522, nr. 3, pag. 126 gaat het bij de onder b. bedoelde groep om een nieuwe categorie klachtgerechtigden die met degene over wie geklaagd wordt een werkrelatie hebben. Deze relatie kan inhouden dat degene over wie wordt geklaagd zich heeft te gedragen overeenkomstig de aanwijzingen (“opdracht”) van een ander; voor zover het betreft de … (paramedische) beroepsbeoefenaren kan ook zonder een hiërarchisch werkverband sprake zijn van een afhankelijkheid van de (para)medicus in die zin dat aan diens behandeling vooraf gaat een schriftelijke verklaring (“voorschrift”) van de beroepsbeoefenaar.

Van een en ander is in dit geval geen sprake.”

De verzekeraar kan ook niet worden aangemerkt als belanghebbende: “Het rapport betreft hier uitsluitend de beoordeling van de gezondheid van de betrokkene, waar klaagster – die bij die beoordeling slechts belang heeft voor zover het betreft de gehoudenheid tot het vergoeden van de door betrokkenen geleden schade – als WAM-verzekeraar buiten staat en waaraan zij dus niet een eigen rechtstreeks belang kan ontlenen.”

Het Centraal Tuchtcollege

De verzekeraar had de volgende beroepsgronden.

–         Een (WAM)verzekeraar heeft een rechtstreeks belang bij een zorgvuldige beoordeling van de gezondheidstoestand van betrokkene. De beoordeling van de deskundige bepaalt de (rechts)positie van beide partijen, dus zowel van de verzekeraar als van de benadeelde. De beoordeling van de deskundige bepaalt welk traject moet worden ingeslagen om uiteindelijk een voor beide partijen goede regeling te kunnen treffen.

–         In de MvT is aangegeven dat de opdrachtrelatie kan inhouden dat degene over wie wordt geklaagd bij het verrichten van zijn werkzaamheden verplicht is zich te gedragen overeenkomstig de aanwijzingen, de opdracht, van een ander. De expertise is aangevraagd namens klaagster en betrokkene, klaagster is derhalve opdrachtgeefster.

–         Met ontvankelijkheid is ook het algemeen belang gediend. Indien een beroepsbeoefenaar zijn verplichtingen ten opzichte van zijn patiënt niet of onvoldoende nakomt, schaadt hij de particuliere rechtsbelangen van laatstbedoelde, maar daarnaast schendt hij het publieke belang bij een goede beroepsuitoefening.

Het college gaat kort door de bocht en oordeelt zonder verdere motivering: “Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft het Regionaal Tuchtcollege terecht het standpunt ingenomen dat klaagster niet kan worden aangemerkt als rechtstreeks belanghebbende en evenmin als degene die aan degene over wie wordt geklaagd een opdracht heeft verstrekt. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege staat ook het algemeen belang niet in de weg aan niet-ontvankelijkverklaring van klaagster in de klacht nu een verzekeraar in het algemeen en ook in een geval als het onderhavige andere mogelijkheden ter beschikking heeft om tegen het handelen van een deskundige die volgens die verzekeraar tekortschiet op te treden.”

Commentaar

Recht heeft kenmerken van magie. Als Zweinsteins Hogeschool voor Hekserij en Hocus-Pocus niet zou hebben bestaan, lijdt het geen twijfel dat Harry Potter voor de rechtenstudie zou hebben gekozen.

Of causaliteit de gezondheid betreft, een andere gebeurtenis, of omvang van schade, de betrokkenen die een deskundige inschakelen zijn belanghebbenden en opdrachtgever.

Als de deskundige een medicus is, is dat volgens de tuchtcolleges kennelijk opeens anders. Dan haal je toverformules uit de Wet BIG en de wetsgeschiedenis. De belanghebbende verschiet van kleur, heeft opeens geen belang meer en is ook geen opdrachtgever.

Het meest merkwaardige is eigenlijk wel dat de magische wegen van de tuchtcolleges goed te volgen zijn door de wetsgeschiedenis. Er is weinig mis met het oordeel. Een ander toverstokje in de hand of toepassing van een andere formule zou evenwel een tegengesteld gevolg gehad kunnen hebben.

Interessant is het oordeel over het algemeen belang. Het is toch zo dat de tuchtcolleges bij uitstek de instanties zijn die moeten waken over de juiste invulling van de beroepsnormen door medici. Dat is een van de pijlers waarop het vertrouwen in de medische stand is gebaseerd.

Door het oordeel dat het algemeen belang niet in de weg van onontvankelijkheid staat verwijst het tuchtcollege de verzekeraar naar de burgerlijke rechter om te oordelen over de vraag of de medicus overeenkomstig de beroepsnormen handelde.

Professor Dumbledore zal het ongetwijfeld begrijpen.

Eén ding is zeker, verzekeraars mogen niet klagen.