Eigen bijdrage terug door convenant Wet maatschappelijk ondersteuning 2017. Is een aanvraag Wmo nu nog zinvol bij letselschade?

Moeizame relatie letselschade en Wmo

De moeizame relatie tussen Wmo en letselschade is niet bepaald nieuw. Al vóór 2015 hadden gemeenten en verzekeraars er veel discussie over. Bijvoorbeeld over de vraag of de letselschade voorliggend is of de Wmo. Ondanks dat publieke regelingen altijd gaan vóór private regelingen, tenzij hierover in de wettekst iets anders staat vermeld, vonden veel gemeenten dat de letselschade voorliggend is. Gevolg: aanvraagprocessen Wmo vertraagden.

Convenant 2015-2016 geen eigen bijdrage

In 2015 veranderde de wettekst Wmo en is in artikel 2.4.3 het regresrecht opgenomen voor gemeenten voor wat betreft verstrekkingen aan benadeelden voor wie een aansprakelijke partij bestaat. In het verlengde hiervan is het convenant Wmo tot stand gekomen, waarmee het regres is afgekocht.

Artikel 4 van het convenant Wmo 2015-2016 vermeldt dat de gemeente verantwoordelijk is voor de verstrekking van een voorziening, indien uit het onderzoek van de deelnemende gemeente blijkt dat de verstrekking noodzakelijk is voor een benadeelde die aanspraak maakt op een voorziening uit de Wmo 2015. In ditzelfde artikel staat: “Daarbij geldt dat zij (gemeenten) geen eigen bijdrage voor deze voorziening aan de cliënt mogen vragen. Met de opbrengst van de eigen bijdrage is rekening gehouden bij de bepaling van de hoogte van de afkoopsom.”

Einde discussie tussen gemeenten en benadeelden met een aansprakelijke partij zou je denken. Het tegendeel blijkt waar. Niet vanwege onduidelijkheid in het convenant, maar omdat Wmo-consulenten op de werkvloer er vaak niet van op de hoogte waren. Dit leidde wederom tot vertraging in de processen. Daarnaast int het CAK na besluitvorming toch vaak een eigen bijdrage, omdat de gemeente niet doorgeeft dat die niet van toepassing is. Gemeentelijke processen lijken vooralsnog niet ingericht op dit soort uitzonderingen.

Convenant 2017 wel eigen bijdrage

Het nieuwe convenant Wmo 2017 (geldig tot 01-01-2018) verschilt op één enkel onderdeel van het vorige convenant. Artikel 4 heeft de volgende wijziging: “Daarbij geldt dat zij, in tegenstelling tot de voorzieningen waarop de overeenkomst 2015/2016 van toepassing is, vanaf 15 februari 2017 wel een eigen bijdrage voor een (maatwerk)voorziening aan de cliënt mogen vragen, gebaseerd op de overeenkomst 2017”. De afkoopsom regresrecht voor verzekeraars is hierdoor lager.

 Onduidelijkheid wel/geen eigen bijdrage Nu, in mei 2017, blijkt dat dit enkele gewijzigde artikel in de praktijk alleen maar meer onduidelijkheid oplevert. Wanneer geldt er wel en wanneer geen eigen bijdrage? Wij horen wisselende opvattingen bij onder andere verzekeraars en gemeenten, waaruit blijkt dat dit nieuwe convenant voor meerdere uitleg vatbaar is. Verschillende visies over de toepassing van de eigen bijdrage kwamen de afgelopen weken voorbij. Daarbij draait de discussie om dé datum.

Datum aanvraag of datum ongeval leidend?

Sommigen beschouwen de aanvraagdatum van een voorziening leidend. Met andere woorden, bij een aanvraag uit 2015 of 2016 is het convenant Wmo 2015-2016 van toepassing, zonder eigen bijdrage. Anderen menen dat niet per se de aanvraagdatum leidend is, maar dat een benadeelde die al vóór 2017 bekend was bij de Wmo onder het convenant Wmo 2015-2016 valt, óók voor toekomstige verstrekkingen. De eigen bijdrage is dan ook voor toekomstige voorzieningen niet van toepassing, omdat dit immers is afgekocht onder het convenant. Tot slot menen weer anderen dat de ongevalsdatum leidend is. Hierbij vallen alle ongevallen van vóór 1-1-2017 onder het convenant 2015-2016, ook voor toekomstige voorzieningen. En misschien zijn er nog wel meer interpretaties. Niet alleen voor benadeelden is dit onduidelijk, maar ook voor gemeenten en herstelgerichte dienstverleners die benadeelden ondersteunen. Want, voor wie en met welke uitgangspunten is de eigen bijdrage nu van toepassing en hoe gaan we hier in de praktijk mee om? 

Perikelen rond hoogte eigen bijdrage

Andere discussiepunten betreffen de hoogte van de eigen bijdrage en de vermogensbijtelling (mede door een letselschadeuitkering). Maar ook dat is niet nieuw. Sinds 1994 geldt er voor veel (zorg)voorzieningen een eigen bijdrage. In het archief van de Volkskrant vond ik een artikel van 14 november 1995³. De inleiding luidt als volgt: “Van de gehandicapten die een eigen bijdrage moeten betalen bij de aanschaf van voorzieningen zoals een rolstoel raakt 11 procent in financiële problemen, en moet schulden maken.” In het artikel staat verder dat in 1994 gehandicapten gemiddeld 965 gulden kwijt waren aan de eigen bijdrage voor voorzieningen onder de Wet voorzieningen gehandicapten (WVG). Werd de eigen bijdrage voor andere regelingen, bijvoorbeeld de AWBZ of zorgverzekeringswet, hierbij opgeteld dan bedroeg dit gemiddeld 1200 gulden ofwel 6 procent van het maandinkomen. Het kabinet besloot indertijd de eigen bijdragen van de WVG te verlagen mede omdat gemeenten, die de wet uitvoerden, daaraan geld bleken over te houden.

Tot 2007 was er sprake van een maximale eigen bijdrage in het kader van de WVG. In de bijdrageregeling was opgenomen dat deze ten hoogste € 45,- mocht bedragen in een kalenderjaar.

Sinds 2007 de Wmo van kracht is, wordt er een inkomensafhankelijke eigen bijdrage geheven voor een aantal voorzieningen. Bij de inwerkingtreding van de Wmo hieven veel gemeenten de bijdrage voor een beperkt aantal categorieën. In de loop der jaren zagen gemeenten dat ze hiermee op hun uitgaven konden besparen en werd de eigen bijdrage voor veel voorzieningen van toepassing. De uitzondering is de rolstoel. Hier mag tot op de dag van vandaag geen eigen bijdrage voor in rekening worden gebracht.

Met ingang van 1 januari 2013 is bovendien een vermogensbijtelling afgesproken. Het inkomen wordt vermeerderd met 8% van de grondslag sparen en beleggen, te weten het deel van het vermogen boven het heffingsvrij vermogen. De vermogensbijtelling kan voor een benadeelde leiden tot een hogere eigen bijdrage. Met ingang van 2017 is de eigen bijdrage Wmo verlaagd, waardoor bijna iedereen in 2017 een lagere eigen bijdrage betaalt⁴. Anno 2017 betaalt 80% van de mensen met beperkingen wel de maximale periodebijdrage. Maar in de praktijk bedraagt hun maximale periodebijdrage slechts € 17,50 omdat zij doorgaans een modaal inkomen hebben en geen vermogen boven het heffingsvrij vermogen. 

Voorziening via Wmo meestal voordeliger

Het verschil tussen de maximale en de daadwerkelijke eigen bijdrage levert nogal wat verwarring op in de praktijk. Het CAK berekent de maximale periodebijdrage en vermeldt deze altijd in de beschikking.

De periodebijdrage komt tot stand vanuit de kostprijs van de Wmo-voorziening die wordt verstrekt. Die kostprijs is het resultaat van de onderhandeling tussen de gemeente en de aanbieder(s) en is veelal lager dan wat een particulier op de markt betaalt. De gemeente hanteert vervolgens een gemeentelijk tarief. Dit wil zeggen dat de gemeente een lager bedrag dan de kostprijs als indicator kan doorgeven aan het CAK. In ieder geval mag het gemeentelijk tarief nooit hoger zijn dan de kostprijs. Vooral dit principe maakt dat de eigen bijdrage per gemeente kan verschillen. Maar de verschillen zijn verwaarloosbaar.

Een voorbeeld. De kostprijs van een scootmobiel is voor de gemeente € 4.000,-. Inclusief onderhoud en verzekering komt dat op een totaalbedrag van € 4.200,-. De levensduur is gemiddeld 5 jaar. De kostprijs voor 5 jaar is dan € 4.200,-. Deze gemeente hanteert voor de scootmobiel een gemeentelijk tarief van € 4.000,- richting het CAK. Ieder jaar telt 13 periodes, voor 5 jaar komt dat op 65 periodes. De maximale periodebijdrage is dan € 4.000 / 65 = € 61,50.

Gaat de benadeelde dit bedrag dan ook daadwerkelijk betalen? Nee, want nu komen het inkomen en vermogen om de hoek. Als uit het (verzamel)inkomen, de gezinssituatie, de leeftijd en het vermogen een modaal inkomen blijkt, dan betaalt de benadeelde € 17,50. Stel nu dat deze benadeelde een fors (verzamel)inkomen en vermogen heeft, dan betaalt hij nooit meer dan € 61,50. Kortom, de werkelijke eigen bijdrage is minimaal € 17,50 en maximaal € 61,50 per vier weken (= periodebijdrage). Met andere woorden, een benadeelde betaalt via de eigen bijdrage voor een voorziening nooit meer dan de (goed onderhandelde) kostprijs die de gemeente daadwerkelijk betaalt.

Vermogensbijtelling en vrijstellingen

De vermogensbijtelling geldt niet alleen voor de Wmo, maar onder meer ook voor de Wet langdurige zorg (Wlz). In de letselschade heeft dit een negatief effect op een eindregeling. De hoogte van de schadevergoeding bij benadeelden die gebruikmaken van voorzieningen vanuit de Wmo en/of Wlz neemt fors toe.

Staatssecretaris Van Rijn van VWS gaat in zijn brief⁵ aan de Tweede Kamer van 21 april 2017 uitgebreid in op de Kamervragen over de vermogensbijtelling in relatie tot de eigen bijdrage naar aanleiding van de uitzending van consumentenprogramma Radar op 10 april 2017.

Voor uitkeringen van voor 11 oktober 2010 kan een beroep worden gedaan op de vrijstelling van de letselschadeuitkering, waardoor ze voor eigen bijdragen niet meetellen in het eigen vermogen.

Bovendien telt een immateriële schadevergoeding sowieso niet mee bij de berekening van de eigen bijdrage. Dit moet een benadeelde wel zelf melden bij het CAK en kunnen aantonen. Het CAK of de Belastingdienst heeft immers geen inzicht in de oorsprong van het vermogen. Deze uitzondering geldt tot 1 januari 2023.

Voor de benadeelden die een letselschadeuitkering na 11 oktober 2010 ontvangen, geeft Van Rijn aan: “Deze laatste uitzondering geldt sinds de invoering van de vermogensinkomensbijtelling op 1 januari 2013. De datum 11 oktober 2010 betreft de datum waarop het regeerakkoord van het toenmalige kabinet als Kamerstuk beschikbaar kwam.

In dat regeerakkoord is de invoering van een vermogensinkomensbijtelling afgesproken. Vanaf deze datum (LR: 11-10-2010) konden de belanghebbende en de vergoeder van de schade redelijkerwijs verwachten dat er een vermogensinkomensbijtelling kon worden ingevoerd. Bij de bepaling van de hoogte van de schadevergoeding kan in dat geval rekening worden gehouden met het bestaan van de vermogensinkomensbijtelling, waardoor vanaf deze datum geen sprake meer hoeft te zijn van benadeling van de belanghebbende door de introductie van de vermogensinkomensbijtelling.” Verderop vervolgt Van Rijn: “Op dit moment ben ik nog in overleg met Slachtofferhulp Nederland en andere (ervarings)deskundigen om te bezien welke knelpunten in de praktijk worden ervaren bij de doorwerking van letselschadevergoedingen op het vermogen. Ook wil ik nog in overleg treden met het Verbond van Verzekeraars. Ik verwacht uw Kamer voor de zomer te kunnen informeren over de uitkomsten van deze overleggen.”

Aanvraag Wmo wel of niet doen?

Al het bovenstaande overziend, zijn er diverse afwegingen bij de aanvraag voor een voorziening uit de Wmo. Hieronder volgt geen uitputtend overzicht, maar enkele van de argumenten tegen en voor een aanvraag

Geen aanvraag Wmo

–        Het traject Wmo duurt te lang. Als er sprake is van spoed, bijvoorbeeld voor een traplift bij een benadeelde die onverwacht ontslagen wordt uit het ziekenhuis of revalidatiecentrum, is overleg met de gemeente noodzakelijk. Dit zodat de gemeente kan meedenken en waar mogelijk toch op korte termijn een voorziening kan verstrekken. Echter soms kun je niet wachten op de afwikkeling van de procedure en dient de voorziening direct in overleg met partijen gerealiseerd te worden. En een aanvraag Wmo is enkel zinvol als er sprake is van voorzieningen die langdurig noodzakelijk zijn.

–        Kostprijsvoorziening. Bij een enkelvoudige, goedkope voorziening, zoals een beugel of simpele douchevoorziening, kun je je afvragen of je het traject via de Wmo wel in gang moet zetten. Bovendien is nog maar de vraag of zo’n voorziening na onderzoek verstrekt wordt, in het kader van ‘algemeen gebruikelijk’ en dergelijke.

Wel aanvraag Wmo

–        Schadebeperkingsplicht benadeelde. Voorliggende wet- en regelgeving is er niet zomaar. Waarom zouden we benadeelden volledig in een uitzonderingspositie plaatsen door hen er geen gebruik van te laten maken? Bovendien is de Wmo-voorziening veelal goedkoper dan aanschaf van dezelfde voorziening of ondersteuning op de particuliere markt.

–        Medische situatie wijzigt, niet ongevalsgevolg

Na een eindregeling moet een benadeelde zijn voorzieningen zelf regelen.

Maar wat nu, als de medische situatie wijzigt voor of na een eindregeling? De benadeelde is niet bekend bij de Wmo als alles via de letselschade is geregeld. Dit is bij aanpassing of vervanging van voorzieningen een groot nadeel. De gemeente wil bijvoorbeeld de zelf aangeschafte rolstoel niet aanpassen en de verzekeraar geeft ook niet thuis, want de gewijzigde medische situatie is niet ongevalsgevolg.

–        Vervanging, onderhoud en selectie van voorzieningen zijn geborgd

De gemeente maakt afspraken met leveranciers over de selectie van voorzieningen. Iedere leverancier moet hiervoor bovendien deskundige technisch adviseurs in dienst hebben. Verkoop van voorzieningen via internet gebeurt veelvuldig, maar het is niet altijd duidelijk of deze aanbieders voldoende kennis en deskundigheid hebben voor een goede selectie. Via de gemeente is dit gewaarborgd. Daarnaast vragen diverse voorzieningen onderhoud en vervanging. Via de Wmo zijn hierover contractuele afspraken gemaakt met de leveranciers.

–        Meerkosten via aansprakelijke partij voor een optimale voorziening

Is de voorziening niet optimaal omdat die ene jongen in de rolstoel liever reflecterende wieltjes wil of die andere tiener een hoog-laag verstelling wenst op zijn elektrische rolstoel? Waarom zou je de basisvoorziening dan niet aanvragen via de Wmo, zodat onderhoud en vervanging zijn geregeld, en laat je de extra’s in overleg met gemeente en verzekeraar ‘particulier’ plaatsen en vergoeden in het kader van de letselschade. Resultaat: een optimale voorziening via de Wmo.

–        Objectief oordeel over noodzaak voorziening

 De gemeente geeft met specifieke criteria een objectief oordeel over de noodzakelijkheid van 

 een voorziening in relatie tot de stoornissen en beperkingen.

Ons advies: Wmo-voorziening wel aanvragen

Ondanks alles ben ik van mening dat je een aanvraag moet indienen als een benadeelde in aanmerking komt voor een voorziening in het kader van de Wmo. Ook omdat een gemeente maatwerk moet leveren op grond van de Wmo 2015. Ik zal er hier niet verder op ingaan want dat leent zich meer voor een afzonderlijk artikel. Maar de gemeentelijke verschillen in verstrekkingen zouden vanuit het principe van maatwerkvoorziening minder groot moeten worden.

Ik vind dat we optimaal gebruik moeten en kunnen maken van voorliggende wet- en regelgeving. Uiteindelijk bespaart dit ook kosten. Want, zoals ik schreef, de Wmo-voorziening is veelal goedkoper dan een particuliere voorziening. Ook al wordt de eigen bijdrage Wmo in rekening gebracht bij alle benadeelden, dan nog betaalt de verzekeraar niet te veel. Namelijk nooit meer dan de kostprijs van de voorziening voor de gemeenten.  

Conclusie: eigen bijdrage Wmo is te overzien

Naar mijn mening is de eigen bijdrage Wmo te overzien. De voordelen van een Wmo-voorziening wegen op tegen de nadelen. In het verlengde hiervan ben ik van mening dat er voor 2018 en de daarop volgende jaren een nieuw convenant 2018 tussen de VNG en het Verbond van Verzekeraars moet worden afgesloten. Het convenant voorkomt tevens intensieve administratieve processen tussen verzekeraars en gemeenten. Wel zijn er duidelijke kaders en uitgangspunten nodig.

Ik realiseer me dat de vermogensbijtelling in de berekening van de eigen bijdrage de schadelast verhoogt. Voor de eigen bijdrage in het kader van de Wet langdurige zorg geldt dit ook, maar hier heeft het veel grotere consequenties. Daarom wacht ook ik met spanning de uitkomsten van het overleg met staatssecretaris Van Rijn af. Daarnaast is het voor de praktische uitvoering belangrijk dat duidelijk wordt voor wie de eigen bijdrage van toepassing is.

Tot slot: een laatste tip

In artikel 4 van het convenant Wmo 2017 staat het volgende: “Daarbij geldt dat zij (red.: de gemeenten), in tegenstelling tot de voorzieningen waarop de overeenkomst 2015/2016 van toepassing is, vanaf 15 februari 2017 wel een eigen bijdrage voor een voorziening aan de cliënt mogen vragen, gebaseerd op de overeenkomst 2017.”

De gemeente mag benadeelden met een aansprakelijke partij een eigen bijdrage opleggen. Maar dit is geen verplichting. Trivium advies zal daarom bij iedere aanvraag Wmo het verzoek indienen om geen eigen bijdrage op te leggen in het verlengde van het convenant, mede omdat de gemeente al financieel gecompenseerd wordt via de jaarlijkse afkoopsom. Bij mijn eerste verzoek aan een gemeente is dit al gehonoreerd.

————————————————————————————————————————————–

¹  Overeenkomst afkoop regresrecht Wet maatschappelijke ondersteuning 2015-2016

²  Overeenkomst afkoop regresrecht Wet maatschappelijke ondersteuning 2017; Verbond van  

   Verzekeraars

³  Artikel Volkskrant 14091995; Gehandicapte komt door eigen bijdrage in geldproblemen

⁴ Op website CAK is uitleg gegeven over verlaging en zijn tabellen te vinden omtrent hoogte maximale periodebijdrage

   Wmo vanaf 2017 in combinatie met verzamelinkomen.    

–         https://www.hetcak.nl/zakelijk/nieuws/2016/beleidswijzigingen-2017

–        https://www.hetcak.nl/HETCAK/media/HetCAK/Zakelijk/pdf/wmo/maximaleperiodebijdragetabel2017.pdf

⁵ Staatsecretaris van VWS Van Rijn 210417; Kamerbrief over letselschadeuitkering