Rb: borstamputatie, informed consent, afwijken van richtlijn leidt niet tot aansprakelijkheid ziekenhuis

Volledige uitspraak:

LJN: BV1236, Rechtbank Amsterdam , 484616 / HA ZA 11-739

 

Datum uitspraak: 07-12-2011

Datum publicatie: 18-01-2012

Rechtsgebied: Civiel overig

Soort procedure: Eerste aanleg – meervoudig

Inhoudsindicatie: letselschade, borstamputatie, informed consent, kunstfout

Vindplaats(en): Rechtspraak.nl

 

 

 

 

 

Uitspraak

 

vonnis

RECHTBANK AMSTERDAM

Sector civiel recht

zaaknummer / rolnummer: 484616 / HA ZA 11-739

Vonnis van 7 december 2011

in de zaak van

[A],

wonende te –,

eiseres,

advocaat mr. E.N. Mulder te Nijkerk,

tegen

de stichting

STICHTING ANTONI VAN LEEUWENHOEK ZIEKENHUIS,

gevestigd te Amsterdam,

gedaagde,

advocaat mr. N. van den Burg te Utrecht.

Partijen zullen hierna [A] en het AVL genoemd worden.

1.  De procedure

1.1.  Het verloop van de procedure blijkt uit:

–  het tussenvonnis van 25 mei 2011;

–  het proces-verbaal van de comparitie van partijen van 4 oktober 2011.

1.2.  Ten slotte is vonnis bepaald.

2.  De feiten

2.1.  Bij een bevolkingsonderzoek in december 2006 is bij [A] een verdenking op borstkanker gebleken. Na een onderzoek in het Academisch Medisch Centrum (hierna ‘AMC’) te Amsterdam, waar [A] zelf werkzaam was als intensive-care verpleegkundige, heeft [A] zich in februari 2007 voor verdere behandeling tot het AVL gewend.

2.2.  Op 14 februari 2007 heeft [A] bij het AVL gesproken met dr. [B] (hierna ‘[B]’), mammachirurg.

2.3.  Op 26 februari 2007 zijn van [A] een echo en een borstfoto (hierna ook

‘mammografie’) gemaakt. Uit de mammografie is gebleken dat in de rechterborst sprake was van een zogenaamde Ductaal Carcinoma In Situ (hierna ‘DCIS’), een voorstadium van kanker waarin dit nog niet infiltreert en uitzaait. In de linkerborst was sprake van een zogenaamde Lobulair Carcinoma In Situ (hierna ‘LCIS’). LCIS wordt beschouwd als een risicofactor voor de ontwikkeling van een zogenaamd ‘invasief carcinoom’. DCIS en LCIS zijn verschillende soorten ‘mammacarcinoom’, in Nederland de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Voor de behandeling van een mammacarcinoom is een ‘Richtlijn voor de behandeling van het mammacarcinoom’ opgesteld. Ten tijde van de behandeling van [A] in het AVL was de richtlijn uit oktober 2005 (hierna ‘de Richtlijn’) van kracht.

2.4.  Op pagina 15 van de Richtlijn staat, voor zover hier relevant, opgenomen:

“In retro- en prospectieve studies blijkt dat radiotherapie ook bij tumorbevattende snijvlakken effectief kan zijn. (…) Bij de MST (mammasparende therapie, toevoeging rechtbank) van het DCIS moet dan ook gestreefd worden naar tumorvrije resectievlakken. Indien na reëxcisie de resectievlakken niet vrij zijn, wordt een ablatio mammae geadviseerd.”

2.5.  Op pagina 16 van de Richtlijn staat onder Advies, voor zover hier relevant,

opgenomen:

“De behandeling van DCIS is ablatio mammae of mammasparende therapie (MST), bestaande uit microscopisch complete tumorexcisie en radiotherapie, waarbij een boost dosis kan worden overwogen.

Contraindicaties voor MST:

– Multicentriciteit (de aanwezigheid van DCIS in meerdere kwadranten van de borst)

– Residuale ziekte: mammografisch aangetoond of resectievlak tumorpositief (…)”.

2.6.  Op 5 maart 2007 heeft er bij [A] een biopsie plaatsgevonden. Op basis van de

uitslag van de biopsie is door het AVL de volgende diagnose gesteld: in de rechter borst 5 cm DCIS graad III en in de linkerborst LCIS 4 cm.

2.3.  De bevindingen van dit onderzoek, de gestelde diagnose en de mogelijke

behandelopties zijn op 8 maart 2007 door [B] met [A] besproken. Daarna is [A] tevens door een radiotherapeut en een plastisch chirurg over de mogelijke behandelopties geïnformeerd.

2.4.  [A] heeft aan [B] aangegeven dat zij een borstsparende

operatie wilde ondergaan.

2.5.  Op 28 maart 2007 is deze borstsparende operatie uitgevoerd door [B] en dr. [C] (hierna ‘[C]’), plastisch chirurg. Het bij deze operatie weggenomen borstweefsel is pathologisch onderzocht door dr. [D] (hierna ‘[D]’). Uit de uitslag van dit onderzoek is gebleken dat het uit de rechterborst weggenomen weefsel DCIS graad III bevatte en het snijvlak op meerdere plaatsen niet vrij was van DCIS. Uit het onderzoek van het uit de linkerborst verwijderde weefsel kwam naar voren dat naast LCIS ook sprake was van een gebied van circa 1,5 cm met DCIS graad II.

2.6.  De uitslagen van dit pathologisch onderzoek zijn op 12 april 2007 door [B] met [A] besproken. In dit gesprek zijn tevens de behandelmogelijkheden met [A] besproken. De voorgehouden beschikbare behandelingen waren – kort samengevat – bestraling of verwijdering van al het borstweefsel (een volledige borstamputatie, hierna ook ‘ablatio’ of ‘ablatio mammae’).

2.7.  Na dit gesprek heeft [A] op dezelfde dag een gesprek gehad met dr. [E]

(hierna ‘[E]’), radiotherapeut. Tijdens dit gesprek zijn eveneens de beide behandelopties besproken. [E] heeft in dit gesprek ook aangegeven dat er nog een mammografie gemaakt zou worden.

2.8.  Op 7 juni 2007 is deze (tweede) mammografie gemaakt.

2.9.  Op 22 juni 2007 is bij [A] een volledige borstamputatie (beide kanten)

uitgevoerd.

2.10.  Op 28 juni 2007 is [A] uit het AVL ontslagen. Op 2 juli 2007 is [A]

opnieuw opgenomen met een infectie aan de geplaatste borstprotheses. Deze protheses zijn op 5 juli 2007 verwijderd. Op 8 juli 2007 is [A] wederom uit het AVL ontslagen.

2.11.  Uit het pathologisch onderzoek na de operatie van 22 juni 2007 is gebleken dat in

het bij deze operatie weggenomen weefsel geen sprake meer was van DCIS. Tijdens de opname van [A] tussen 2 en 8 juli 2007 is deze uitslag van het pathologisch onderzoek aan [A] medegedeeld. Tevens is in diezelfde periode de uitslag van de tweede mammografie van 7 juni 2007 aan [A] medegedeeld. Uit die uitslag volgde dat er op het mammogram geen microcalcificaties zichtbaar waren.

2.12.  Na 8 juli 2007 is [A] nog enkele keren voor nacontrole in het AVL geweest. Op

29 februari 2008 heeft [A] nieuwe borstprotheses gekregen. Op 29 mei 2008 zijn wederom nieuwe protheses bij [A] geplaatst.

2.13.  In 2009 heeft [A] een klacht ingediend bij de klachtcommissie van het AVL.

Tot een inhoudelijke behandeling door de klachtencommissie is het niet gekomen.

2.14.  Op 18 december 2009 heeft [A] via haar advocaat het AVL aansprakelijk

gesteld voor de door haar gestelde schade. Het AVL heeft die aansprakelijkheid afgewezen.

3.  Het geschil

3.1.  [A] vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:

– primair: voor recht te verklaren dat het AVL een wanprestatie heeft geleverd en dientengevolge aansprakelijk is voor de schade die [A] lijdt, heeft geleden en nog zal lijden, een en ander op te maken bij staat; en

– subsidiair: voor recht te verklaren dat het AVL onrechtmatig heeft gehandeld jegens [A] en dientengevolge aansprakelijk is voor de schade die [A] lijdt, heeft geleden en nog zal lijden, een en ander op te maken bij staat.

3.2.  [A] legt aan haar vordering primair ten grondslag dat het AVL tekort is

geschoten in de op het AVL rustende informatieplicht (artikel 7:448 van het Burgerlijk Wetboek, hierna ‘BW’) om als hulpverlener informatie aan [A] te verstrekken. Hierdoor heeft zij niet weloverwogen kunnen beslissen om al dan niet tot de operatie van 22 juni 2007 over te gaan, aldus [A].

3.3.  Ter onderbouwing van het primair gevorderde stelt [A] verder dat het AVL

heeft gehandeld in strijd met haar plicht om als goed hulpverlener te handelen (artikel 7:453 BW) door de operatie van 22 juni 2007 uit te voeren in strijd met de geldende Richtlijn.

3.4.  Als gevolg van de wanprestatie, althans het onrechtmatig handelen, van het AVL,

is het AVL aansprakelijk voor de door [A] geleden schade, aldus [A]. Deze schade is het gevolg van onder meer de complicaties die [A] door de ablatio heeft gekregen, de hersteloperaties die zij vervolgens heeft moeten ondergaan en het feit dat [A] hierdoor haar baan heeft verloren en niet meer kon werken als masseuse, aldus nog steeds [A].

3.5.  AVL voert verweer.

3.6.  Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.  De beoordeling

4.1.  De kern van het geschil tussen partijen betreft de vraag of – zoals [A] stelt en het AVL betwist – het AVL aansprakelijk is voor de gestelde schade van [A].

4.2.   Als onweersproken staat vast dat de betrokken artsen in dienst zijn van het AVL. [A] had derhalve een geneeskundige behandelovereenkomst met het AVL in de zin van artikel 7:462 BW.

Geen informed consent?

4.3.     [A] legt allereerst aan haar vordering ten grondslag dat zij voorafgaand aan haar

operatie niet volledig door het AVL is geïnformeerd, waardoor zij niet weloverwogen een keuze voor de operatie van 22 juni 2007 heeft kunnen maken.

4.4.     De rechtbank neemt bij de beoordeling hiervan de volgende maatstaf in acht.

4.5.     Artikel 7:448 BW legt – kort weergegeven – op de ‘hulpverlener’ de plicht om de

patiënt op duidelijke wijze in te lichten over de voorgestelde behandeling. Artikel 7:450 BW bepaalt – kort weergegeven – dat voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst de toestemming van de patiënt vereist is. Een patiënt kan in beginsel slechts toestemming voor een behandeling geven indien hij daarover adequaat is geïnformeerd (de zogenaamde ‘informed consent’). Bij het verstrekken van informatie dient de hulpverlener zich te laten leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijs dient te weten ten aanzien van de aard en het doel van de behandeling, de te verwachten gevolgen en de risico’s daarvan, over eventuele alternatieven en over de vooruitzichten. Gebreken in die voorlichting door de hulpverlener brengen echter niet zonder meer mee dat de hulpverlener vervolgens jegens de patiënt aansprakelijk is voor eventuele schade die voortvloeit uit de behandeling. De informatieplicht van de hulpverlener strekt er – voor zover in dit verband van belang – toe de patiënt in staat te stellen een weloverwogen keuze te maken voor het al dan niet ondergaan van de behandeling. Dat een patiënt niet voor een operatie zou hebben gekozen indien de hulpverlener niet zou zijn tekortgeschoten bij het informeren van de patiënt, kan niet zonder meer worden aangenomen. Het is aan de patiënt om te stellen, en, zo nodig, te bewijzen dat hij, indien hij op een voldoende duidelijke wijze was geïnformeerd over het aan de behandeling verbonden risico, hij als redelijke patiënt in de gegeven omstandigheden niet zou hebben gekozen voor deze behandeling, of dat hij om redenen van persoonlijke aard niet voor deze behandeling zou hebben gekozen.

4.6.   [A] heeft gesteld dat zij niet, althans onvoldoende, is geïnformeerd over

a) de inhoud van de Richtlijn en de standaardprocedure die het AVL hanteert om na een borstbesparende operatie nog een mammografie te laten maken en de mammografie na drie maanden te herhalen, en

b) de uitslag van de mammografie van 7 juni 2007.

[A] heeft in dit verband onder meer aangevoerd dat, als zij het standaard advies van een herhaalde mammografie had gekend, zij met de operatie van 22 juni 2007 zou hebben gewacht tot na de herhaalde mammografie. Ten aanzien van de uitslag van de mammografie van 7 juni 2007 heeft [A] verder nog gesteld dat, als zij die had gekend voor de operatie, zij een betere afweging had kunnen maken en zich door andere (mogelijk zelfs buitenlandse) ziekenhuizen had kunnen laten voorlichten en wellicht een second opinion had willen vragen over andere behandelmethodes. [A] heeft ter zitting benadrukt dat zij door de handelwijze van het AVL niet het laatste woord heeft kunnen hebben in de keuze voor haar behandeling.

4.7.   Het AVL heeft hier tegenin gebracht dat de twee mogelijke behandelmethodes uitvoerig met [A] zijn besproken en het niet gebruikelijk is om een Richtlijn met een patiënt te bespreken. Verder heeft het AVL betoogd dat er geen noodzaak bestond om de uitslag van het mammogram van 7 juni 2007 met [A] te bespreken omdat de uit de mammografie voortvloeiende informatie niet relevant was voor de beslissing over de verdere behandeling. De mammografie was niet bedoeld om het vervolgbeleid op te baseren maar werd alleen gemaakt om vast te stellen of de door de arts(en) gehanteerde techniek tijdens de borstsparende operatie van 28 maart 2007 goed was of niet. Op basis van zo’n mammografie valt geen beleid over een vervolgbehandeling vast te stellen omdat op een mammografie geen DCIS te zien is, aldus het AVL. Het AVL heeft verder betoogd dat de goede uitslag van de mammografie mogelijk verwarrend is geweest voor [A], maar dat dit niet betekent dat zij niet weloverwogen heeft kunnen kiezen voor de ablatio mammae. Tenslotte heeft [A] volgens het AVL niet aannemelijk gemaakt dat zij, met kennis van de uitslag van het mammogram van 7 juni 2007 dan wel een mammogram na drie maanden, zou hebben afgezien van de op 22 juni 2007 uitgevoerde ingreep.

4.8.     De rechtbank is op grond van het voorgaande van oordeel dat [A] onvoldoende

gemotiveerd heeft gesteld dat zij, indien zij voor de operatie van 22 juni 2007 meer informatie over de Richtlijn, de standaardprocedure bij het AVL ten aanzien van de mammografie en de uitslag van de mammografie had gekregen, als redelijk patiënt van die operatie zou hebben afgezien. [A] heeft, onder meer ter zitting, slechts aangegeven dat zij in dat geval mogelijk een second opinion bij een ander ziekenhuis had willen vragen. Mede in het licht van het verweer van het AVL is dit onvoldoende. Het had hier op de weg van [A] gelegen om, bijvoorbeeld met betrekking tot eventuele bijzondere risico’s dan wel persoonlijke bezwaren, te stellen en onderbouwen dat zij niet voor een volledige borstamputatie zou hebben gekozen indien zij wel volledig was geïnformeerd. Nu dit niet is gesteld brengt dit – gelet op de hiervoor (onder 4.4.) genoemde maatstaf – reeds met zich mee dat het beroep van [A] op het ontbreken van informed consent faalt.

Operatie in strijd met Richtlijn?

4.9.     [A] legt voorts aan haar vordering ten grondslag dat het AVL de behandeling

niet lege artis heeft uitgevoerd omdat de behandeling niet is uitgevoerd conform de Richtlijn. [A] stelt, onder verwijzing naar pagina 15 van de Richtlijn, dat een behandelend chirurg een tweede excisie had moeten uitvoeren alvorens een volledige borstamputatie uit te voeren. [A] stelt in dit verband dat er geen noodzaak bestond voor een volledige borstamputatie. Ter zitting is namens [A] in dit verband ook betoogd dat het advies van de radioloog om het mammogram na drie maanden te herhalen had moeten worden gevolgd.

4.10.  Het AVL heeft ook deze grondslag van de vordering bestreden en hier tegen in

gebracht dat er bij [A] juist een contra-indicatie bestond om volgens (de standaardprocedure van) de Richtlijn te werken. Volgens het AVL was een tweede excisie op basis van diezelfde Richtlijn (juist) niet geïndiceerd. Het AVL heeft in dit verband verwezen naar pagina 16 van de richtlijn, waar onder het kopje Advies de behandeling van DCIS staat samengevat. Daaronder is aangegeven dat er contra-indicaties voor een mammasparende therapie zijn: multicentriciteit (de aanwezigheid van DCIS in meerdere kwadranten van de borst) en een residuale ziekte (mammografisch aangetoond of resectievlak tumorpositief). Gelet op het feit dat er bij [A] sprake was van beide omstandigheden, namelijk de aanwezigheid van DCIS in meerdere kwadranten en meerdere tumorpositieve resectievlakken, bestond er bij [A] een contra-indicatie voor een mammasparende ingreep, aldus het AVL. Ondanks deze contra-indicaties heeft het AVL bij [A] eerst een borstsparende ingreep plaats laten vinden omdat [A] dit graag wilde. Verder heeft het AVL aangevoerd dat het uitvoeren van een tweede excisie na de borstsparende ingreep geen reële behandelmogelijkheid was omdat dat zou betekenen dat er zo’n grote hoeveelheid weefsel zou moeten worden verwijderd dat er in feite sprake zou zijn van een ablatio.

4.11.  De rechtbank neemt bij de beoordeling hiervan tot maatstaf dat indien komt vast te

staan dat de betrokken arts(en) van het AVL bij de (uitvoering van de) behandeling van [A] niet heeft (hebben) gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot mocht worden verlangd volgens de op dat moment geldende professionele standaard, sprake is van medisch onzorgvuldig handelen. In dat geval is sprake van een toerekenbare tekortkoming waarvoor het AVL jegens [A] aansprakelijk is.

4.12.  Om tot een dergelijk oordeel te komen moet komen vast te staan dat er sprake is

van een zogenaamde kunstfout aan de zijde van het AVL. Hiervoor acht de rechtbank de enkele stelling van [A] dat het AVL niet conform een standaardprocedure in de Richtlijn heeft gehandeld onvoldoende. In dit verband heeft het AVL gemotiveerd toegelicht waarom zij anders heeft gehandeld dat de Richtlijn standaard voorschrijft. Ook ter gelegenheid van de comparitie van partijen is namens het AVL uitvoerig betoogd dat er juist op basis van die Richtlijn contra-indicaties bestonden om bij [A] een mammabesparende ingreep te laten plaatsvinden, namelijk de aanwezigheid van DCIS in meerdere kwadranten en meerdere tumorpositieve resectievlakken. Hierbij heeft het AVL verwezen naar pagina 16 van de Richtlijn waar de contra-indicaties weergegeven staan. Gelet hierop, mede in overweging nemend dat [A] niet heeft weersproken dat deze contra-indicaties uit dezelfde Richtlijn volgen, is de rechtbank van oordeel dat het AVL, door niet een standaardprocedure te volgen maar juist te handelen op een wijze die, zoals het AVL onbetwist heeft gesteld, passend was voor de situatie van [A], niet onzorgvuldig heeft gehandeld jegens [A].

4.13.  Op grond van het bovenstaande is de rechtbank van oordeel dat niet vast is komen

te staan dat het AVL jegens [A] toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van de met [A] gesloten behandelovereenkomst. Evenmin is vast komen te staan dat het AVL onrechtmatig jegens [A] heeft gehandeld. Nu [A] haar vordering niet op andere feiten heeft gegrond zal de vordering van [A] zowel op de primaire als de subsidiaire rechtsgrond worden afgewezen. De rechtbank komt daarmee niet meer toe aan bespreking van het overigens gevoerde partijdebat.

Proceskosten

4.14.  [A] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden

veroordeeld. De kosten aan de zijde van het AVL worden begroot op:

– griffierecht    568,00

– salaris advocaat    904,00 (2 punten × tarief EUR 452,00)

Totaal  EUR   1.472,00.

5.  De beslissing

De rechtbank

5.1.  wijst het gevorderde af,

5.2.  veroordeelt [A] in de proceskosten, aan de zijde van het AVL tot op heden begroot op EUR 1.472,00,

5.3.  verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. P.J. van Eekeren, mr. J.F. Aalders en mr. S. Ju en in het openbaar uitgesproken op 7 december 2011.?