Rb: verloskundige niet aansprakelijk voor niet voorzien zeldzame situatie

1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2 De verdere beoordeling

2.1. In deze zaak staat centraal de vraag of [gedaagde] gedurende de eerste acht dagen na de geboorte van [persoon 2] heeft gehandeld met inachtneming van de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend verloskundige mag worden verwacht.

2.2. De deskundige heeft in reactie op de hem voorgelegde vragen onder meer het volgende gerapporteerd: "(…) Bij beoordeling van de mij ter beschikking gestelde foto’s stel ik vast dat [persoon 2] op de foto’s met de oma en de zusjes op 3 september (dag 5) om ca. 14.00 uur wat geel ziet, maar niet verontrustend. Ik zou op basis van die foto’s geen indicatie zien om nader onderzoek te doen. Dat is geheel anders wanneer ik de foto’s zie van [persoon 2] in bad die om ca. 10.00 uur op 6 september (dag 8, de dag van opname) gemaakt werden. Daarop is ze zeer geel en wel zodanig dat een bilirubinebepaling aangewezen zou zijn. Tussen 3 en 6 september zijn er blijkbaar geen foto’s gemaakt. (…)
2. Kunt u aangeven of het mogelijk is dat de gele kleur van [persoon 2] in een zeer kort tijdsbestek sterk is toegenomen? Kunt u uw antwoord zo uitvoerig mogelijk toelichten, zo mogelijk onder verwijzing naar relevante literatuur? Wilt u bij de beantwoording rekening houden met het beloop van de bilirubinewaarden na de start van de behandeling op 6 september 2004 en de intens gele kleur bij opname?
Antwoord: Ik ben inderdaad van mening dat het mogelijk is dat bij [persoon 2] de concentratie van het bilirubine en daarmee haar gele kleur in een zeer kort tijdsbestek ernstig is toegenomen. Onder een zeer kort tijdsbestek versta ik dan in dit verband: minder dan 24 uur.
Mijn overwegingen daarbij zijn de volgende:
a. Visuele beoordeling van de geelzucht is weliswaar niet nauwkeurig om de hoogte van de bilirubineconcentratie in te schatten (Riskin A et al., 2003 en 2008), maar wanneer een kind slechts weinig geel ziet past dat niet bij een erg hoge bilirubine concentratie. De beoordeling van geelzucht bij een verder in goede conditie zijnde pasgeborene geschiedt in eerste instantie altijd visueel, waarbij in twijfelgevallen of bij duidelijke toename ervan overgegaan wordt op het prikken van bloed voor meten van de bilirubine concentratie. De betrokken kraamverzorgster en verloskundige waren beide zeer ervaren en er mag vanuit worden gegaan dat zij in staat waren om visueel te beoordelen of de geelzucht bij [persoon 2] in de periode tussen dag 3 en dag 7 duidelijk toenam of niet. Dat ze geleidelijk progressief zou zijn toegenomen is feitelijk alleen door de moeder verklaard. Voor wat betreft dit geel zien schreef de arts-assistent [persoon 3] in de brief bij overplaatsing van [persoon 2] naar Rotterdam voor de MRI over de anamnese: "Sinds enige dagen progressief geel zien (vanaf dag 2, vanaf dag 3 zagen ook de sclerae geel)". Later in de formele ontslagbrief staat op basis van de anamnese van de moeder: "Sinds enige dagen zag [persoon 2] progressief geel" (brief [persoon 3] en [persoon 4] d.d. 05-10-04). In de brief die de kinderarts [persoon 4] later (21-12-06) op haar verzoek aan de moeder schreef is vermeld dat zij in de anamnese verteld had dat zij "[persoon 2] reeds vanaf de tweede levensdag toenemend geel vond zien en dat zij de kraamverzorgster en de verloskundige hierop bij herhaling had geattendeerd". Dat er sprake zou zijn geweest van een progressieve icterus is dus niet door de zorgverleners zelf waargenomen, maar alleen in de anamnese door de moeder medegedeeld. [persoon 2] was verder gezond en er waren in die periode in het geheel geen problemen. Er waren geen risicofactoren voor het ontstaan van een pathologische icterus neonatorum. Zij dronk goed aan de borst, was voldoende actief, niet suf en had een normale urineproductie. Omdat de geelzucht op de tweede dag ontstond gering was, naar haar eigen oordeel in de dagen daarna tot en met dag 6 (op dag 7 heeft zij [persoon 2] niet zelf bezocht) niet duidelijk toenam en het meisje borstvoeding kreeg mocht de verloskundige ervan uitgaan dat er sprake was van een fysiologische icterus neonatorum die na de eerste week weer verdwijnen zou.
b. Op de achtste dag (06-09-04) was er sprake van een zeer sterke mate van geelzucht waarbij de kleur beschreven werd "als van een winterwortel". Uit het dossier is niet erg duidelijk wanneer [persoon 2] nu echt duidelijk geler is geworden en met name of dit ook al vóór de achtste dag gebeurde. In het zorgdossier van de kraamverzorgster staat op die dag (naar ik aanneem in de ochtend genoteerd, omdat ook de temperatuurlijst alleen voor wat betreft de ochtend is ingevuld en zij dat later ook zelf verklaarde) dat [persoon 2] "iets geler als gisteren" zag. Uit de die ochtend om ca. 10.00 uur gemaakte foto’s in bad blijkt echter dat [persoon 2] toen evident geel was. Toen de verloskundige in het begin van de middag kwam stelde zij vast dat het meisje "ernstig geel" was. Daarbij was de bilirubine concentratie om 14.19 uur 693 µmol/l. Bij opname om 16.30 uur, ruim twee uur later, was de concentratie gestegen tot 754 µmol/l. Dit is een snelle stijging. In elk geval was [persoon 2], blijkens de foto’s, die ochtend al heel geel. Omdat vóór die dag een sterke toename van de geelzucht nog niet was waargenomen, zou men kunnen veronderstellen dat in een zeker tijdbestek vóór 6 september om 14.00 uur de bilirubine concentratie vanaf bijvoorbeeld de avond daarvoor snel was gestegen. Er kan dus sprake zijn geweest van een snelle stijging in een periode van bijvoorbeeld een halve dag. Ik kom hier verder onder c. op terug. Collega [persoon 4] schreef twee jaar later, op 21-12-2006, op verzoek van de moeder een medische samenvatting en beoordeling van het ziekteverloop bij [persoon 2]. Daarin staat o.a.: "Gezien het beloop van de bilirubinewaarden na start van de behandeling en de intens gele kleur bij opname acht ik het ook uitgesloten dat de geelzucht binnen zeer korte tijd is ontstaan, zegt 24 a 48 uur." Kinderartsen zijn gewend aan een meer geleidelijke toename van bilirubineconcentraties. Bij [persoon 2] was echter vrijwel zeker sprake van een wel zeer bijzonder en bij kinderartsen onbekend beloop, zodat ik me goed kan voorstellen dat collega [persoon 4] deze wat ongenuanceerde uitspraak deed.
c. In het artikel (Kamerbeek NM et al, 2007) dat mede naar aanleiding van de casus van [persoon 2] geschreven werd door wetenschappers van het laboratorium dat de diagnose glutathion reductase deficiëntie bij [persoon 2] stelde en waar de kinderarts [persoon 4] medeauteur was, werd een parallel getrokken tussen de hyperbilirubinemie bij de glutathion reductase deficiëntie van [persoon 2] en die welke bij een ander enzymdefect (G6PD deficiëntie) kan optreden. Opvallend daarbij is dat in het geval van G6PD deficiëntie in de neonatale fase acute en ernstige deficiëntie hyperbilirubinemie zonder aantoonbare hemolyse kan optreden, zoals ook bij [persoon 2] het geval was. Zij heeft echter geen G6PD deficiëntie, maar glutathion reductase deficiëntie. Uit mijn literatuuronderzoek blijkt dat glutathion reductase deficiëntie zeer zeldzaam is. Waarom er hyperbilirubinemie bij kan optreden is uit de zeer schaarse literatuur niet duidelijk. De enzymen G6PD en glutathion reductase spelen beiden echter een rol in het biochemische proces waarbij in de rode bloedcellen anti-oxidanten worden gevormd. Ze werken samen om de rode bloedcel te beschermen tegen oxidatieve stress (Mujander S et al, 1995). Een deficiëntie van elk van deze twee enzymen heeft hetzelfde gevolg, namelijk een tekort aan gereduceerd glutathion, een belangrijk anti-oxidant. Bij glutathion reductase deficiëntie kan hyperbilirubinemie optreden, maar in de schaarse literatuur werden tot nu toe geen gevallen (behalve dus [persoon 2]) beschreven die zo ernstig waren dat daarvoor wisseltransfusie nodig was, zoals bij G6PD deficiëntie wel bekend is. Wanneer glutathion reductase deficiëntie inderdaad (zoals bij G6PD deficiëntie) tot acute en ernstige hyperbilirubinemie kan leiden, zoals bij [persoon 2] het geval was, dan zou dit een verklaring voor het bijzondere beloop van haar ziektegeschiedenis kunnen vormen.
d. Bij [persoon 2] is (gelukkig) geen kernicterus opgetreden, hoewel de hoogst gemeten bilirubine concentratie zodanig was dat daarmee zeker rekening gehouden moest worden. Hoewel dit vanwege het ontbreken van eerdere metingen van de bilirubine concentratie speculatief is, zou de gevaarlijk hoge concentratie (hoger dan 500 µmol/l) mogelijk niet voldoende lang aanwezig zijn geweest om daadwerkelijk hersenschade te veroorzaken. Dat zou er dan bij kunnen passen dat de toename van de bilirubine concentratie zich in relatief korte tijd heeft afgespeeld en met de hulp van de wisseltransfusie snel naar een ongevaarlijk niveau teruggebracht kon worden. Daarmee zou dan verklaard kunnen worden waarom door de kraamverzorgster en de verloskundige niet eerder een duidelijke toename van de geelzucht werd vastgesteld.
3. Zijn er nog andere punten die u naar voren wil brengen waarvan de rechter volgens u kennis dient te nemen bij de verdere beoordeling?"
Antwoord: Uit mijn antwoord op de vorige vraag blijkt dat hier sprake was van een zeer bijzondere en zeldzame casus met een voor icterus neonatorum ongebruikelijk beloop. Van glutathion reductase deficiëntie is zeer weinig bekend, ook niet over de verklaring waarom het beloop bij de daarbij voorkomende neonatale icterus neonatorum overeen kan komen met dat bij G6PD deficiëntie (snelle toename van de bilirubine concentratie met ontbreken van tekenen van hemolyse).
Literatuuronderzoek geeft dus geen absoluut sluitende verklaring voor de bij [persoon 2] opgetreden zeer ernstige hyperbilirubinemie, maar met enige speculatie waar het betreft de parallel met G6PD deficiëntie en de reden van het niet zijn opgetreden van kernicterus kom ik op basis van de hiervoor genoemde argumenten tot een mogelijke verklaring. Daarin past niet dat de verloskundige iets kan worden verweten. Gezien de mate van de gele huidskleur op de foto’s die in de ochtend van de dag van opname in bad van [persoon 2] zijn gemaakt zou het verstandig zijn geweest om de bilirubine concentratie toen, dus circa vier uur eerder, te laten bepalen. Dat dit niet is gebeurd, kan de verloskundige echter niet worden verweten omdat zij [persoon 2] die ochtend niet heeft gezien en in de periode daaraan voorafgaand ervan uit mocht gaan dat er sprake was van een fysiologische icterus."

2.3. De rechtbank is op grond van de inhoud van het rapport van de deskundige van oordeel dat deze een gedegen onderzoek heeft verricht. De door de deskundige getrokken conclusies vloeien logisch voort uit zijn bevindingen. De deskundige heeft duidelijke antwoorden gegeven op de aan hem voorgelegde vragen en hij heeft die antwoorden van een heldere, waar mogelijk met verwijzingen naar literatuur onderbouwde, motivering voorzien. De deskundige heeft partijen in de gelegenheid gesteld opmerkingen te maken naar aanleiding van het conceptrapport. In zijn definitieve rapport is de deskundige uitvoerig ingegaan op de reacties op het conceptrapport. De rechtbank heeft geen reden om aan de juistheid van de conclusies van de deskundige te twijfelen en neemt die conclusies over.

2.4. Op grond van het voorgaande beantwoordt de rechtbank de vraag of [gedaagde] gedurende de eerste acht dagen na de geboorte van [persoon 2] heeft gehandeld met inachtneming van (minimaal) de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend verloskundige mag worden verwacht bevestigend. Aangenomen moet worden dat zich bij [persoon 2] een zeer bijzondere en zeldzame situatie heeft voorgedaan waarbij de concentratie van het bilirubine – en daarmee de gele kleur van [persoon 2] – in een zeer kort tijdsbestek ernstig is toegenomen. Dat maakte aansluitend de ingrijpende medische behandeling (wisseltransfusie) noodzakelijk. Dat [gedaagde] die gebeurtenissen in de aan de dag van de opname voorafgaande dagen niet heeft voorzien, is niet verwijtbaar. Indien de noodzakelijk gebleken medische behandeling tot schadelijke complicaties heeft geleid, kan dat derhalve evenmin aan [gedaagde] worden verweten.

2.5. Opmerking verdient nog dat de visie van [eisers] dat [gedaagde] het transport van [persoon 2] naar het ziekenhuis op de dag van de opname op andere wijze had behoren te organiseren, voor de beoordeling van het geschil verder niet relevant is. Dat door de wijze van transport enig letsel of enige schade is ontstaan, is immers gesteld noch gebleken. Betreffende stellingen van [eisers] zal de rechtbank dan ook niet verder behandelen.

2.6. Hetgeen partijen bij conclusie en antwoordconclusie na deskundigenbericht voor het overige nog hebben aangevoerd, behoeft evenmin (verdere) bespreking. Voor zover [eisers] kritische opmerkingen hebben gemaakt naar aanleiding van het rapport van de deskundige, heeft de deskundige daar reeds adequaat op gereageerd, dan wel kan een reactie achterwege blijven omdat betreffende opmerkingen niet afdoen aan de door de deskundige getrokken conclusies, welke de rechtbank overneemt.

2.7. De slotsom is dat de vorderingen van [eisers] dienen te worden afgewezen.

2.8. [eisers] zullen als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [gedaagde] worden begroot op:
– griffierecht 258,00
– salaris advocaat 2.260,00 (5,0 punten × tarief € 452,00)
Totaal € 2.518,00

3.1. wijst de vorderingen af,

3.2. veroordeelt [eisers] in de proceskosten, aan de zijde van [gedaagde] tot op heden begroot op € 2.518,00,

3.3. verklaart dit vonnis wat betreft voornoemde kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad,

3.4. veroordeelt [eisers] om het voorlopig in debet gestelde bedrag van € 6.996,60 ter zake van de schadeloosstelling en het loon van de deskundige te voldoen aan de griffier, door overmaking op bankrekeningnummer 56 99 90 688 ten name van MvJ Arrondissement Rotterdam (545) onder vermelding van het zaaknummer (C/10/378930 / HA ZA 11-1203).